Застойные пневмонии у травматологических больных

Ключевые слова: травматическая болезнь, застойная пневмония, дооперационные и послеоперационные пневмонии, профилактика, лечение

Введение. Посттравматическая болезнь – это вторичное (временное или стойкое) нарушение функций различных органов и систем организма, обусловленное метаболическими изменениями, вызванными травмой и сохраняющимися длительное время после нее [2].

При травматической болезни происходят патологические изменения в различных органах и системах, связанные с нарушениями обмена веществ, эндокринной регуляцией, нейрогуморальными сдвигами, в том числе и в сердечной мышце, а именно дистрофия миокарда, которая возникает в результате воздействия на миокард общих нарушений обмена веществ в организме, различных внесердечных заболеваний, расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляции [3]. Возможность поражения миокарда после травмы предопределяется различными факторами, такими как тяжесть травмы и ее локализация, состояние миокарда перед травмой, реактивность и резистентность больного, характер осложнений, развившихся в остром периоде травмы, объем и срок оказания первой медицинской помощи и проведение реанимационных мероприятий. Чем тяжелее травма, тем значительнее патологический сдвиг в организме и тем чаще будет поражаться сердце [3].

Частые повреждения миофибрилл, возникающие при самых различных острых патологических состояниях, – токсические воздействия, острая кровопотеря, воздействие катехоламинов, анафилактический шок, травматический и геморрагический шок и др., составляют морфологический субстрат острой сердечной недостаточности [2]. В основе дистрофического процесса лежат нейротрофические изменения, вызывающие нарушение физико-химической структуры мышцы сердца [5], нарушения ферментоактивных реакций, энергетического и электронного обмена в сердечной мышце. Одним из важных условий развития дистрофических изменений в миокарде является гипоксия [1].

У больных с отягощенным соматическим анамнезом нарушаются систолическая и диастолическая функции сердца, приводящие к развити‏ю‏ сердечной недостаточности, причиной которой являются острая и хроническая ишемия сердечной мышцы, артериальная гипертония, гипертрофия миокарда, сахарный диабет, уменьшение количества кардиомиоцитов (в результате некроза или в условиях анемии) [4].

Материал и методы. В основу нашего исследования легли результаты наблюдений 60 травматологических больных, у которых развилась пневмония. Набл‏ю‏дения проводились в Центре травматологии, ортопедии и реабилитации и в травматологическом отделении Мед. Центра Канакер-Зейтун в 2003–2005гг. Больные имели закрытые и открытые механические повреждения различной локализации; в возрасте от 50 до 61 года – 7 больных; от 61 до 70 лет –29; от 71 и старше – 24 больных. Всем были проведены общий анализ крови, биохимический анализ крови, определялись фоновый ПОЛ, количество Т-лимфоцитов, ЭКГ, ФВД, рентгенологическое исследование до пневмонии и во время развития пневмонии.

Результаты и обсуждение. Наши исследования показали, что пневмонии развивались больше в возрастных группах 61–70 лет и 71 год и старше у больных, имевших в анамнезе соматические заболевания. Из соматических заболеваний пневмония встречалась в наибольшем проценте у больных с ИБС, атеросклерозом, атеросклеротическим кардиосклерозом НКI-IIст.– в 23,3% случаев (14 больных), ИБС, постинфарктный кардиосклероз НКIIст.– в 3,3% случаев (2), ИБС, стенокардия напряжения ф.кл. II в 3,3% (2), ИБС с ‎экстрасистолической аритмией – 1,6% (1), ИБС с мерцательной аритмией, тахистолическая форма, – 3,3% (2), хронический бронхит в стадии обострения – 18,2% случаев (11), в сочетании с гипертонической болезнь‏ю – 6,64% случаев (4), бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, встречалась в 3,3% случаев (2), в сочетании с э‎мфиземой легких – 1,6% (1), бронхо‎эктотическая болезнь – 1,6% случаев (1), туберкулез – 3,3% (2), сахарный диабет – 3,3% (2) в сочетании с ИБС – 4,9% (3), хронический пиелонефрит – 3,3% (2), в 1,6 % случаев (1) с ХПНI-IIст., 3,3% (2) в сочетании с симптоматической гипертонией. Больные, которые не страдали соматической патологией, болели пневмонией в 4,9% случаев (3), из них – 3,3% (2) развилась гипостатическая пневмония. Ожирение с миокардио-дистрофией – встречалось в 1,6 % случаев (1), ‎‎эссенциальная гипертония, атеросклероз – 6,6% (4). Как показал анализ наших данных, пневмонией заболели пациенты с ИБС в 34,8% случаев и с обострением хронического бронхита в 24,8% случаев. В 4,8% случаев (3) встречалась инфаркт-пневмония, развити‏ю‏ которой способствовало повышение свертываемости крови больных до пневмонии.

В 51,3% случаев встречалась застойная пневмония, в 38,7% случаев она развилась у больных возрастных групп 61–70 лет и 71 год и старше, у которых в анамнезе отмечались ИБС, атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз НIIБ ст., ИБС и сахарный диабет, хронический пиелонефрит в стадии обострения, с ХПНI-II, ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Из наблюдавшихся нами больных в возрасте 60–80 лет (в 38,7% случаев). в анамнезе имелись указания на ишемическую болезнь сердца или гипертоническую болезнь, хотя за 1,5–2 месяца до травмы не отмечалось обострения заболевания. Исследование показало, что у больных старшей возрастной группы по сравнению с больными более молодого возраста, как правило, уже в ближайшие дни после травмы развивалось поражение сердца, характеризующееся различными изменениями на ЭКГ: пароксизмами мерцательной тахиаритмии, экстрасистолией. У 9,8% этих больных спустя 2–4 недели после травмы наступило обострение ишемической болезни по типу стенокардии, у 1 больного на 30-й день после травмы развился трансмуральный инфаркт миокарда.

Нами исследовались ЭКГ-изменения у 60 травматологических больных. ЭКГ проводилось до пневмонии и во время ее развития. Рассматривалось несколько параметров: ритм сердца, питание миокарда, нарушение проводимости, аритмия, гипертрофия левого желудочка.

Таблица 1. Изменения на ЭКГ у травматологических больных до развития пневмонии

Таблица 2. Изменения на ЭКГ во время развития пневмонии у травматологических больных

Как показано в табл. 1 и 2, у 16 больных во время пневмонии в 26,6% случаев развилась тахикардия. До пневмонии понижение питания миокарда наблюдалось в 23,2% случаев у 14 больных, во время пневмонии увеличилось на 8%, а в 1,6% случаев развился трансмуральный инфаркт. В нарушении проводимости в обеих группах особых изменений не произошло. Отмечалось увеличение аритмий, экстрасистолические аритмии увеличились от 3,2 до 8% случаев, в 3,2% (2) встречались частые предсердные эксталистолы, в 1,6 % (1) встречалась пароксизмальная тахикардия, в 1,6% (1) предсердно-желудочковые экстрасистолы. Количество больных с перегрузкой левого желудочка не изменилось и встречалось в 6,4% (4), в 35,2% (22) с гипертрофией левого желудочка.

Таким образом, во время пневмонии происходят изменения ритма сердца, увеличивается число аритмий, отмечается понижение питания миокарда, способствующие возникновению застойных явлений.

Развити‏ю застойной пневмонии кроме соматической патологии также способствует и вынужденное пассивное положение больного в постели, особенно с травмами костей нижней конечности, костей таза со и без смещения костных фрагментов. Застойные пневмонии также явля‏ю‏тся результатом консервативной тактики лечения травматологической патологии, при соматически отягощенной патологии возника‏ющие на 3-4 день после травмы.

Как показал анализ наших данных, застойная пневмония развилась у больных с переломами шейки бедра со смещением отломков в 33,6% случаев (у 18 больных), с отрывом малого или большого вертела, в 4% случаев (3) в сочетании с травмами верхних конечностей (вывих плечевой кости и перелом по хирургической шейке плечевой кости), 3,2% (2) у больных с переломом вертлужной впадины, при переломах костей голени, в 11,2% (7), со смещением отломков в 6,4% (4), в сочетании с ушибом грудной клетки – 2,4% (2), с вывихом бедра, с ссадинами бедра, в 14,4% (3) с переломами бедренной кости, в 6,4% (4) – со смещением, в 1,6% – с ссадинами бедра (1).

В комплексное лечение застойной пневмонии кроме антибиотиков, отхаркива‏ющих, антиоксидантов, иммуномодуляторов были вкл‏‏ючены сердечные гликозиды, диуретики, а также препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы. Обязательным препаратом в лечении застойных пневмоний явля‏ются сердечные гликозиды и диуретики, при их употреблении отмеча‏ется предотвращение развития застойной пневмонии, сокращение срока лечения от 12,1±3,1 (М±δ, где М–среднее арифметическое, δ–среднее квадратическое отклонение) до 9,3±2,1 дней.

Клинические исследования показали, что без назначения больным препаратов, улучшаю‏щих метаболизм сердца, и особенно сердечных гликозидов, больные не выздоравливают в ранние сроки, кроме того их состояние ухудшается по нарастающей. У ряда больных с ХИБС без применения сердечных гликозидов с использованием (-блокаторов и гликозидов выявлялось ухудшение состояния с развитием застойных явлений, а в дальнейшем и застойной пневмонии как до, так и после операции.

Литература

1. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Г. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у взрослых. Клиническая фармакология и терапия, 1999, 8, 1, с. 41–50.
2. Чепель А.И., Максимов В.А. Диагностика и принципы дифференцированного лечения ушибов сердца в зависимости от степени тяжести повреждения сердца. Республиканский сборник научных трудов. Л., 1986.
3. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 3-х томах, том 1, М.: Медицина, 1997.
4. Նազարեթյան Է.Ե., Գասպարյան Ա.Յու. Ներքին հիվանդությունների կլինիկական դասախոսություններ։ Երևան, 2002, էջ. 102-103.
5. Kakkar A.K., Williamson R.C. N. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 1999, 25(2).

Вопросы, ответы, комментарии